作者丨北京协和医院内分泌科 高玉婷 赵维纲

78岁的刘奶奶最近有一些困惑

诊断糖尿病1年了，刘奶奶一直不想通过吃药控制血糖，在医生的指导下，她严格管控饮食，血糖还可以，但近期血糖有明显升高趋势，刘奶奶心想：**控制饮食再严苛一些是否就行了呢？**于是她进行了线上咨询。

同时刘奶奶说出了另一件令她担忧的事儿——79岁的老伴儿王爷爷，老想着胡吃海喝，不相信自己有可能会患上糖尿病，完全不改变自己的生活习惯……

刘奶奶和王爷爷

对待糖尿病的态度完全不同

生活中

像二老这样的情况不乏其事

让我们参照新版的《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》解读，带着刘奶奶的问题一起学习一下老年糖尿病如何管理吧！

我国老年人（≥60岁）糖尿病患病率逐年增加，最近我国流行病学资料显示，老年糖尿病患病率已达30%。

按此计算，我国至少有7813万老年人患有糖尿病（其中95%以上为2型糖尿病），且另有45%～47%的老年人处于糖尿病前期状态。

更为不幸的是，我国老年糖尿病患者的知晓率、诊断率、治疗率、达标率均较低。

关注起点：进行综合评估

老年糖尿病的精准治疗需要建立在综合评估的基础上，对老年糖尿病进行综合评估有利于个体化降糖方案的制定和实施。

患者初次就诊时即要进行评估，评估要点包括：

糖尿病控制状况、胰岛β细胞损伤程度、血糖控制的难易度、脏器功能的承受能力、严格控制血糖的获益与风险，评估的重要内容是ABCDE。

**<**老年糖尿病初诊患者的综合评估内容>

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遵循「四早」原则：早预防、早诊断、早治疗、早达标

早预防——倡导老年健康生活

积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教，倡导健康生活方式，鼓励和促进患者及家属主动参与血糖管理。

有糖尿病家族史、腹型肥胖、高血压、高胆固醇血症、高胰岛素血症等糖尿病高危人群，应列为重点防治对象，做好糖尿病一级预防（防发病）。

早诊断——与中青年诊断标准相同

出现以下症状需积极监测血糖：

老年糖尿病诊断标准不受年龄影响，应与中青年患者相同：

糖尿病筛查应列为老年人年度体检的常规项目，空腹血糖需联合负荷后2小时血糖或HbA1c，甚至行75g口服葡萄糖耐量试验，以减少漏诊率。

早治疗——合理、及时、适度应用降糖药

对于已经确诊的老年糖尿病患者，应避免像前文王爷爷那样“放羊式管理”或过度放宽控制标准，而应尽早开始生活方式干预和降糖治疗。

首先重视基础治疗：糖尿病相关知识的学习、进行自我管理和监测、饮食运动，做到“四会”——会生活（饮食和运动）、会监测、会用药、会就诊。

若老年糖尿病患者生活方式干预的基础上仍有HbA1c＞7%，则需考虑启用口服降糖药治疗。

若联合2～3种以上口服降糖药治疗3个月后，HbA1c＞7.5%，可启动注射类降糖药物的治疗。

**胰岛素缺乏为主时，应以胰岛素治疗为主，辅以口服降糖药。**胰岛素治疗可首选基础胰岛素，但需注意，对饮食控制差、有体质量管理需求、胰岛素分泌尚可或有胰岛素抵抗的患者，不宜过早、过度应用胰岛素。选择降糖药物需综合低血糖风险、降糖疗效、体重、合并症、不良反应等因素。

有动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾病发生发展风险或有改善心衰需求时，可优先考虑二甲双胍、胰高糖素样肽1受体激动剂或钠糖转运蛋白2抑制剂类药物。

建议

HbA1c＜7.5% ，选择 单药治疗模式

HbA1c≥7.5% ，选择 双药或三药联合模式

HbA1c≥9.5% ，考虑 联合胰岛素治疗（在医生指导下运用）

早达标——个性化设置降糖目标

**问：**老年糖尿病朋友的血糖控制在什么范围比较合适呢？

**答：**不以年龄为依据，要以综合评估为依据，因人而异。

因不同老年人身体状况差异很大，同一个血糖控制目标并不适用于所有人，总体原则为 身体状态良好的老年糖尿病患者HbA1c≤7%，身体状态中等患者HbA1c控制目标＜8%，身体状态差的患者HbA1c放宽至≤8.5%。

与普通成人糖尿病相比，老年糖尿病患者****具有如下特点：

①对低血糖敏感性差，更易发生低血糖，老年糖尿病患者认知功能显著减退，且与低血糖事件形成恶性循环。因此，应避免选择低血糖风险高的降糖药物（如磺脲类和格列奈类药物）。

②临床症状不典型：多数老年糖尿病患者无明显的“三多一少”症状（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）。

③并发症和（或）合并症较多：老年患者慢性并发症多，部分以并发症为首发表现。用药需综合患者的并发症及合并症，如心脑血管疾病、糖尿病微血管病变等，需要统筹全盘，综合考量治疗方案。

④老年患者的视力、认知能力、行动能力发生不同程度的下降，甚至发生“老年综合征”，包括同时使用多种药物、认知障碍、尿失禁、跌倒、持续性疼痛等。

因此，治疗目标及治疗策略选择上，应尽力做到平衡靶点：

①合理、及时、适度应用降糖药，以利大于弊为原则；

②及时发现、治疗糖尿病并发症，保护脏器功能；

③综合管理动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险因素，降低病死病残率。

既往多数研究模糊了糖尿病“诊断标准”和“控制标准”的概念，指出应放宽老年人群诊断和控制目标，这势必会延误老年糖尿病患者防治的起始时机。有关糖尿病诊断标准的研究数据提示，空腹血糖(FPG)≥7 mmol/L、或餐后2 h血糖(2 h PBG)≥11.1 mmol/L、或HbA1c≥6.5%是糖尿病视网膜病变为代表的微血管并发症发生的独立危险因素，且在各年龄段人群中结果相似，3项指标均可作为糖尿病的诊断依据。

老年糖尿病诊断标准不受年龄影响，应与中青年患者相同。

若等到HbA1c＞7.5%才治疗就错过了早期控制血糖、保护胰岛β细胞的有利时机。

我国老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病，其中相当比例为60～75岁的新发糖尿病，病程多在10年以内，预期寿命也会在10年以上，且具有良好的健康理念。

因此，指南强调制订老年糖尿病血糖控制标准和管理策略时，不仅应关注衰弱老年患者，更要考虑上述相对健康、预期寿命长的老年患者的长期获益。

不科学的节食往往物极必反，在控制总能量摄入的情况下，需要均衡食物种类，避免因饮食不当造成新的健康问题。

老年糖尿病患者往往合并肌少症，建议增加蛋白质的摄入量（1.0～1.5 g/kg･d）。老年糖友不必“三缄其口”，也可拥有有滋有味的生活。老年患者更强调运动安全性，运动适宜即可，并非多多益善。应避免空腹运动，运动前后要加强血糖监测，预防低血糖的发生。

糖友若体型消瘦可能有以下几种原因：①长期高血糖；②过于严格的生活方式；③使用减轻体重的降糖药物；④其他系统疾病。

对于一些消瘦的糖尿病患者来说，要找到导致消瘦的具体原因，在消除原发疾病的同时，通过科学饮食方式让体重达标。50%以上的老年2型糖尿病患者合并超重或肥胖，但不建议单纯以体质量指数（BMI）变化来衡量管理是否达标。实际上，腰围更能反应患者体脂沉积和胰岛素抵抗情况。

【温馨提醒】

1.警惕低血糖

2.定期筛查并发症如认知功能障碍、功能状态和跌倒风险

3.根据预期寿命和功能状态制定不同的血糖控制目标

4.降糖治疗同时应注重心血管危险因素的防控

最后，让我们再回到刘奶奶的问题，由于王爷爷口服葡萄糖耐量试验餐后2 h血糖＞11.1 mmol/L，若重复测量血糖仍高，则可达糖尿病的诊断标准，需要综合治疗。

关于二老在血糖控制方面的分歧，应鼓励他们在适当生活干预的基础上加用避免低血糖的安全的降糖药物，做到张弛有度、高效控糖。

【参考文献】

[1] 中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组．中国老年2型糖尿病防治临床指南 （2022年版）[J]．中国糖尿病杂志,2022,30:2-51.

[2] 赵维纲. 《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》解读[J]. 协和医学杂志，13,574-580.

[3] Li Y, Teng D, Shi X. Prevalence of diabetes recorded in China using 2018 diagnostic criteria from the American Diabetes Association: national cross sectional study. BMJ. 2020，369:m997.

[4] Wang L, Gao P, Zhang M. Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013. JAMA. 2017，317:2515-2523.

[5] Gomes MB, Rathmann W, Charbonnel B. Treatment of type 2 diabetes mellitus worldwide: Baseline patient characteristics in the global DISCOVER study. Diabetes Res Clin Pract. 2019 ，151:20-32.

编辑 丨刘洋 赵娜

审校 丨李娜 李玉乐 董哲

监制 丨吴文铭

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