“医”说就懂丨儿童“晕厥”—不能忽视的危险信号

8岁的兰兰在家写作业，久坐后从椅子上站起来，突然两眼一黑，四肢瘫软的倒在地上，同时还伴有意识丧失的表现，吓坏了坐在一旁的妈妈，妈妈立即轻拍兰兰的脸颊并呼喊孩子的名字，几分钟后兰兰的意识逐渐恢复，四肢的肌张力也慢慢恢复了正常。兰兰回忆当时的情况对妈妈说：“当时站起来后，只觉得头晕了一下眼前一黑就倒下了，后面发生的事就就不记得了”。随后妈妈带着兰兰到医院检查，医生详细询问了发病过程，建议兰兰住院治疗并安排了详细的辅助检查项目，那究竟兰兰是出了什么问题让医生如此谨慎呢？

晕厥是儿童时期常见急症,占急诊量的1%~2%。国内资料显示20%~30%的5~18岁儿童至少经历过1次晕厥,女生发生率高于男生。儿童时期的晕厥在发病机制、病因构成及诊断思路上都与成人不完全一致。反复晕厥发作严重影响儿童的身心健康及学习、生活质量,甚至有些严重心源性晕厥病例可能导致猝死的风险。

那到底什么是晕厥呢？它的危害到底有哪些呢？

所谓晕厥是由于短暂的全脑低灌注导致的一过性意识丧失(transient loss of consciousness,TLOC)及体位不能维持的症状,具有起病迅速、持续时间短暂、可自行恢复的特点，它是以脑供血不足为病理生理学机制。简单地说就是任何原因至血压过低出现类似大脑“短路”的情况。

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那晕厥发生的病因有哪些呢？

自主神经介导性晕厥，是儿童晕厥中最常见的基础疾病,占70%~80%，多为功能性疾病，包括：血管迷走性晕厥，体位性心动过速综合征，直立性低血压，直立性高血压，境遇性晕厥以及颈动脉窦敏感综合征，有时候在婴幼儿阶段的屏气发作可能也是一种特殊类型的自主神经介导性晕厥。

心源性晕厥，占比为2%~3%，常见类型包括：①快速心律失常（室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动）、②缓慢心律失常（三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征）)、③结构性心脏病，包括：右室流出道重度狭窄，严重的肥厚型梗阻性心肌病、主动脉瓣重度狭窄等。④还有一类特殊需要注意的遗传性离子通道病，如：先天性长 QT综合征。

简单地说就是心脏功能或传导性疾病导致心脏有效射血减少或停止,导致心输出量不足,进而引起脑缺血，心源性晕厥可发生在任何年龄阶段。心源性晕厥虽然是儿童晕厥的少见病因,但猝死风险高,这也是临床医生非常重视的根本原因。

那到底什么样的晕厥需要重视呢，普通家长该如何判断呢？

既然导致儿童晕厥方向有迹可循，那是不是代表发生晕厥的病因一眼就能辨认出来呢？很遗憾，除了自主神经介导性晕厥和心源性晕厥两种原因外，临床上还有很多其他疾病可能出现与晕厥相似的临床表现，如：癫痫,内环境紊乱，低血糖，低氧血症、过度通气致低碳酸血症以及精神心理因素等，而这些疾病导致的TLOC称为“假性晕厥”。

那又该如何鉴别呢呢？

首先应通过直立时出现不耐受的病史获得提示,在此基础上,如心电图正常，而直立试验阳性结果即可做出诊断。第一、通过详细的病史采集、查体及相关辅助检查，包括心电图、儿童超声心动图、24 h动态心电图、心脏电生理、心导管检查、心血管造影以及基因检测等，对心肌病、原发性肺动脉高压、发绀型先天性心脏病及某些心律失常等疾病进行排除鉴别;第三、对于不明原因晕厥，还应完善直立倾斜试验(head-up tilt test,HUTT)检查,有助于协助诊断。

那什么是直立试验以及直立倾斜试验（HUTT）

直立试验：即儿童安静平卧10min,测量儿童基础心率、血压和常规心电图,然后使患儿处于直立位,站立10min内动态测量患儿的心率、血压和常规心电图。试验过程中应密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状或晕厥发作。通过直立试验可协助诊断体位性心动过速综合征、直立性低血压及直立性高血压。

直立倾斜试验（HUTT）:即基础直立倾斜试验(baseline head-up tilt test, BHUTT):试验前停用一切影响自主神经功能的药物至少5个半衰期以上,试验前禁食、禁饮至少4h,试验环境要求安静、光线黯淡、温度适宜,以避免分散患儿的注意力。首先,患儿仰卧10min,期间记录基础血压、心率及心电图,然后再站立于倾斜床上(倾斜60°),密切监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应,或如未出现阳性反应,则需完成45 min的全过程后终止试验。当出现阳性反应时，应在10s内恢复平卧位。

阳性反应判断标准

血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准:当患儿在HUTT 中出现晕厥或晕厥先兆(头晕或眩晕、头痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、视力模糊、听力下降、视物模糊或腹痛)伴下述情况之一者为阳性:(1)血压下降;(2)心率下降;(3)出现窦性停搏代之交界性逸搏心率;(4)一过性二度或二度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏。其中血压下降标准为收缩压≤80 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)或舒张压≤50 mmHg或平均血压下降≥25%;心率下降是指心动过缓:4~6岁<75次/min，7~8岁<65 次/min,8岁以上<60 次/min。若血压明显下降、心率无明显下降,则称为血管迷走性晕厥血管抑制型;若以心率骤降为主、血压无明显下降，则称为血管迷走性晕厥心脏抑制型;若心率与血压均有明显下降,则称为血管迷走性晕厥混合型。

对于自主神经介导性晕厥家长如何预防呢？

注意：养成良好的生活习惯，比如学习时要注意劳逸结合，避免持久久坐后突然站立；每日如厕时避免久蹲或久坐，更不要一边玩手机一边如厕，避免因体位因素导致诱发晕厥；日常生活注意避免精神紧张或恐惧；远离长时间日晒，或长时间停留闷热环境等。

对于心源性晕厥家长如何处理呢？

处理：发生晕厥应立即到正规医院院进行就诊，避免漏诊心源性疾病；详细准确的描述患儿发病时的症状与持续时间，有助于医生做出准确判断；诊断明确后应严格按照医嘱进行规范化治疗；口服药物治疗时，切不可擅自停药，做好患儿各项生命体征的监测并定期随诊；对于少数不明原因的晕厥患儿，应在身上留好信息及家人联系方式，以便发生紧急情况时能及时与监护人取得联系。

作者：王辉 解放军总医院第七医学中心 儿外四病区 主治医师  

审核：周更须 解放军总医院第七医学中心 儿外四病区 主任医师

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