聚焦胸外科：常见疾病手术治疗的门道

作者：罗小龙 湛江中心人民医院（广东医科大学附属湛江中心医院） 主治医师

审核：林立尧 广东医科大学附属医院 副主任医师

很多人一听到“胸外科手术”，脑海里就浮现出“开胸破膛、血淋淋”的画面，甚至把“胸外”和“心外”混为一谈。其实，胸外科主要处理的是肺、食管、纵隔、胸壁、膈肌等“心脏以外”的胸腔器官疾病。近20年来，随着微创技术、麻醉、围手术期管理的飞跃，大多数胸外科手术已经告别“大切口、大疼痛”的时代，住院时间从两三周缩短到三五天。本文用通俗语言，把胸外科最常见的疾病、手术方式、术后康复要点一次讲清，让您和家人在需要做出医疗决策时，心里有一张“路线图”。

肺癌：从“开大刀”到“打三个小孔”

肺癌是全球死亡率第一的恶性肿瘤，早期常无症状，体检低剂量CT是发现“磨玻璃结节”最有效的手段。

1. 手术该怎么做呢？

首先是传统开胸手术，在胸壁后外侧切口20～30 cm，开胸手术肌肉切断多，疼痛重，已逐步被微创取代。其次是微创胸腔镜手术，在侧胸壁打1～3个1～3 cm的小孔，利用摄像头和长柄器械，可做楔形切除、段切除（亚叶切除）、肺叶切除、袖状切除、全肺切除等，并常同时进行纵隔淋巴结清扫。另外，目前还有机器人辅助手术，优势是镜头放大10倍、器械540°旋转，适合复杂肺段或袖式切除，但费用高。微创手术创伤小、恢复快；但仍存在气胸、感染、术后漏气、出血、心肺并发症等风险。对于不能耐受手术者，可考虑立体定向放疗、射频/冷冻消融、支气管镜下消融等。

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2. 切多少肺？

肺叶切除仍是早期肺癌“金标准”。如果结节＜2 cm且为纯磨玻璃成分，可考虑“肺段切除”——只切带有肿瘤的肺段，保留更多肺功能。对于多发小结节、高龄或肺功能差者，可选“楔形切除”——像削苹果一样把肿瘤连同周围少量肺组织“夹”掉。

3. 术后要化疗吗？

ⅠA期一般不需要；ⅠB期以上根据基因突变、程序性死亡配体1表达决定化疗、靶向或免疫治疗。

4. 康复小贴士

术后第1天下床、吹气球、咳嗽排痰是“三大纪律”；2周后可散步、爬楼梯，1个月内避免提5 kg以上重物。

肺结节：90%是良性，切不切看“颜值”

1. 哪些结节要警惕？

（1）直径≥8 mm；

（2）边缘毛刺、分叶、胸膜牵拉；

（3）随访中增大或实性成分增多。

2. 诊断“三部曲”

低剂量CT（筛查）→正电子发射计算机断层显像/计算机断层扫描（代谢高）→CT引导下穿刺活检（明确性质）。

3. 手术指征

高度怀疑恶性、穿刺无法确诊但影像恶性征象明显、患者焦虑且愿意手术。

4. 术式

对于小而良性的病灶可观察或做楔形/肺段切除，术中冰冻病理提示良性则结束手术，恶性需追加肺叶切除；反复感染或导致大量咯血、肺功能损害者可考虑手术切除。支气管扩张严重者可行切除病变段或肺叶，有时需广泛清创。

气胸：瘦高个男生的“隐形炸弹”

1. 为什么会“肺漏气”？

肺尖部先天性肺出现胸痛、憋气，严重时嘴唇发紫的症状。

2. 第一次发作怎么办？

少量气胸（肺压缩＜20%）：吸氧+卧床，70%可自行吸收。

中大量或症状明显：急诊胸腔闭式引流——在腋中线第4-5肋间插一根细管，把胸腔里的气体“放”出来，多数2～3天肺就能复张。

3. 反复发作就要“斩草除根”

第二次同侧发作、双侧同时发作或CT发现明显肺大疱者，建议行胸腔镜下肺大疱切除+胸膜固定术（机械摩擦或化学粘连），复发率＜5%。

4. 术后注意事项

1个月内避免用力、潜水、高空跳伞、剧烈扩胸等诱发复发的活动；坐飞机前最好拍片确认肺完全复张；戒烟有助于降低复发率。

食管癌：把“进食困难”扼杀在摇篮

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1. 早期信号

（1）吃干饭需就水；

（2）胸骨后烧灼、哽咽感；

（3）夜间平卧返酸水。

2. 诊断“金三角”

胃镜+活检→增强CT（看外侵）→超声内镜（判断肿瘤深度和淋巴结）。

3. 手术怎么做？

（1）传统“三切口”食管切除术：在右胸、腹部、颈部分三步完成，创伤大。

（2）微创三切口食管切除术：用胸腔镜替代开胸游离食管，腹腔镜替代开腹管胃，颈部切口缩小（3～5 cm），实现“三切口”但微创，通常出血＜100 ml。

（3）微创两切口食管切除术：“先肚子、后右胸，胸顶吻合”的微创二切口术式，适合肿瘤位于食管中下段，但无法清扫颈部淋巴结。

4. 切掉食管后怎么吃饭？

术后需重建消化道，常见方法有胃代食管（把胃做成“管状胃”拉到胸腔或颈部，与剩余食管吻合）、结肠代食管等，通过吻合技术恢复食物通道。术后1周开始经鼻－空肠管喂流质，2～3周逐步过渡到半流、软食，3个月后可正常饮食，但要“少量多餐、细嚼慢咽”，需定期复查确保恢复情况。

5. 术后要不要放化疗？

Ⅱ期以上推荐“三明治”方案：术前新辅助放化疗→手术→术后免疫维持，5年生存率可由30%提升到50%以上。

纵隔肿瘤：藏在“两肺之间”的定时炸弹

1. 常见类型

（1）胸腺瘤（可合并重症肌无力）；

（2）畸胎瘤（里面可能有头发、牙齿）；

（3）神经源性肿瘤（多位于后纵隔）。

2. 手术路径

（1）胸腔镜：前纵隔肿瘤（胸腺瘤）——右侧胸腔三孔法，连同胸腺及脂肪组织整块切除，降低重症肌无力复发。

（2）剑突下三孔：美容切口藏在胸骨下缘，术后疼痛更轻。

（3）后纵隔神经鞘瘤：侧卧位单孔胸腔镜即可完整剥离。

3. 术后注意

胸腺瘤合并肌无力者，术后需继续服用溴吡斯的明，警惕“肌无力危象”。

手汗症：一个“小切断”告别“水手”

手汗症是由于交感神经过度兴奋，导致手掌、脚底、腋下多汗。可通过胸腔镜在双侧T3或T4交感神经链切断术，每侧仅需一个5 mm小孔，手术时间约半个小时，术后手温立即升高。术后最常见副作用是代偿性多汗（背部、大腿出汗增多），多数在半年内减轻。

胸壁畸形：漏斗胸、鸡胸的“美容级”矫正

1. 微创漏斗胸矫正术

在胸骨后置入一根弧形金属板，把凹陷的胸骨顶起，2～3年骨重塑后取出，切口仅两侧胸壁2 cm，术后第2天下地，1周出院。该手术创伤小、瘢痕隐蔽，是目前漏斗胸矫正的金标准。

2. 适应证

对称或不对称的漏斗胸，Haller CT指数≥3.2或出现心肺症状/心理困扰。最佳年龄为12～18岁（胸壁弹性好）；成人亦可，但复发率、疼痛升高。

3. 注意事项

术后1个月内避免身体扭转、剧烈扩胸运动，防止钢板移位。

脓胸与支气管扩张：反复发烧、咳脓痰的“老病根”

1. 急性脓胸

先穿刺或胸腔闭式引流，细菌培养选抗生素；若引流不畅、肺不张，则行胸腔镜纤维板剥脱术，把包裹肺的“脓壳”剥掉，让肺重新张开。

2. 支气管扩张

局限于一叶肺（如左下叶、右中叶），反复大咯血、大量脓痰，药物控制不佳，可行胸腔镜肺叶切除，术后症状显著改善。

微创时代，麻醉和镇痛一样重要

1. 麻醉方式

双腔气管插管单肺通气，让术侧肺“休息”，健侧肺维持呼吸；现在也有“非插管”胸腔镜，保留自主呼吸，减少咽喉损伤。

2. 镇痛“三件套”

（1）术中肋间神经冷冻或超声引导下椎旁神经阻滞，术后48小时内几乎不痛；

（2）患者自控静脉镇痛泵；

（3）口服非甾体抗炎药+弱吗啡类药物，72小时后改口服。

3. 加速康复外科快速康复

术前2小时可喝糖水、不留尿管、术后6小时进水，第1天下床活动，平均住院日缩短2～3天。

胸外科手术早已不是“开胸裂肺”的恐怖场景，而是一门兼顾肿瘤根治、功能保护和生活质量的“精准艺术”。如果您或家人被诊断为上述疾病，请记住三句话：早筛查、早发现，永远是最高性价比的“保险”；找“胸外科专科”而不是“普外”或“肿瘤科”，让专业的人做专业的事；相信科学、相信团队，医患携手，才能把“手术台”变成“新生活的起点”。